【붙임1】

2023년 정읍시 소상공인 안정지원금 지원사업(2차) 신청서
접수번호				접 수 일
업 체 명				대 표 자
사업자등록번호				업태/종목
업 체 현 황		연락처
		주 소
		개업일
		2022년 매출액
대표자 정보		성 명			주민등록번호
		주 소
		연락처	*대표자 명의의 휴대전화 번호 기재 / 본인명의 아닐시 상품권 지급 불가
		정읍사랑상품권 모바일앱 가입여부	*모바일앱 미가입 시 지역상품권 지급 가능한 농협 체크카드 번호기입
위와 같이 2023년 정읍시 소상공인 안정지원금을 신청합니다. 2023년 월 일 업체명 : 신청인 : (서명/인) 정 읍 시 장 귀하
첨부서류	① 개인정보 수집이용 및 제공 동의서 1부 ② 필요시 통합위임장(위임자 및 위임받은 자 신분증 사본) 1부
신청서 내용이 허위 기재나 사실과 다를 경우 환수조치 및 관계 법령에 따라 처벌 받을 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

2023년 정읍시 소상공인 안정지원금 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은

복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 수집 목적	수집하는 개인정보 항목	보유·이용기간
- 2023년 정읍시 소상공인 안정지원금 지급	사업자등록번호, 성명, 주소, 주민등록번호, 사업장소재지, 휴대폰번호, 연매출, 건강보험 관련 정보 등	3년

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본 사업과 관련된 세부사항에     대한 안내 지연 등 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2023년         월           일

업 체 명

대표자 성명 :              (서명/인)

정읍시장 귀하

2023년 정읍시 소상공인 안정지원금 지원사업 통합위임장

□ 권한을 위임하는 자(원대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)      𐨄 미성년자

𐨄 가족 대리 신청 등(사유 :                                      )

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

𐨄 가족 𐨄 직원 𐨄 기타(       )

주민등록번호

휴대폰번호

주소

□ 위임내용

‘2023년 정읍시 소상공인 안정지원금 지원사업’을 진행함에 있어, 해당자금 신청과

수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

년 월 일
	위임하는 자(원 대표자) : (서명 또는 (인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
정읍시 소상공인 안정지원금 지원사업관련 업무	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소, 사업자등록번호, 휴대폰번호, 위임 사유 등 o 대리인 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 위임자와의 관계 등	해당정보제공 동의일로부터 3년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄 동의함 𐨄 동의하지 않음)
		년 월 일
	대표자로부터 위임받는 자 : (서명 또는 (인)

※ ‘2023년 정읍시 소상공인 안정지원금 지원사업’과 관련하여 이해 당사자(공동대표자,    미성년자 등) 간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체

해결하지 못한 경우라도 정읍시에 이의제기를 할 수 없음

정읍시장 귀하