[별지 제1호 서식]

(앞면)

소상공인 이차보전금 지원신청서
신청인	① 대표자성명		전 화 번 호
	② 주 소
	③ 업 체 명		사업자등록번호
	④ 사업장주소
업 체 규 모		⑤ 점 포 : ㎡, ⑥소유여부: ( 자가, 임차 )
		⑦ 주판매품 : ⑧ 상시종업원: 명
융 자 금 대 출 현 황		⑨ 대출일자 : 년 월 일
		취급은행 :
		융 자 금 : 원
		대출기간 : 년(거치기간 )
		대출금리 : 연 %
「영동군 소상공인 지원에 관한 조례」 제5조의 규정에 따라 소상공인에 대한 융자금의 이차보전금을 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 영동군수 귀중
구비서류 1. 융자금 대출 취급은행의 이자 납부 확인서 또는 영수증 사본 2. 융자금 대출 확인서 또는 증빙자료 사본 (최초 신청할 경우에 한함)
(최초 신청 시) - 사업자등록증명원 1부. - 통장 사본 1부.

(뒷면)

개인정보 수집·이용 제공 동의서

영동군은 소상공인 이차보전금 지원신청과 관련 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

○  개인정보 수집‧이용 내역 (최소 필수사항)

수집목적	수집항목	보유 및 이용기간
소상공인 이차보전금 지원	성명, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 업체명, 사업자등록번호, 융자금대출현황(대출일, 취급은행, 융자금, 대출기간, 대출금리, 계좌번호), 업체규모	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 소상공인 이차보전금 지원에 불이익 또는 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□예, □아니오)

2022년       월        일

본인         성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

[14세 미만 아동 등 법정대리인의 동의가 필요할 경우에 사용]

영동군수 귀중