【서식 4】

소규모 사업장 방지시설 설치 지원사업(저녹스버너) 참여 신청서
1. 신청인(사업자)
사 업 장 명		사업자등록번호
성명(대표자)		전 화 번 호		( ) -
업 종		중소기업여부		중·소기업
주소(소재지)	( )
설 치 장 소	( )
2. 사업장 현황
대 기 종 별		버너설치년도		년
설 비 종 류	□보일러 □냉온수기 □건조기기	보일러설치년도		년
사 용 연 료		설 비 용 량		(ton/hr, kcal/hr)
정격연료사용량	(N㎥/hr, L/hr)	정격열부하량		(kcal/㎥․hr)
전 열 면 적	(㎡)	연소실 용적		(㎥)
3. 설치예정내역
제 작 사		모 델 명
판 매 사		사 용 연 료
설비종류(형식)		설 비 용 량		(ton/hr, kcal/hr)
정격연료사용량	(N㎥/hr, L/hr)	정격열부하량		(kcal/㎥․hr)
성능확인검사 대상여부	□정격열부하량이 인정검사시 열부하량의 105%를 초과하는 경우 □정격연료소비량이 인정검사시 연료소비량의 105%를 초과하는 경우 □건조시설에 저녹스버너를 설치한 경우 □캐스케이드 방식으로 저녹스보일러를 설치한 경우
4. 신청 금액
총 소요금액	원		보조금신청금액		원
5. 신청 설비 타기관 등의 융자 및 보조금 기사용 현황
자금 사용 여부			사용 자금용도 및 금액
위와 같이 2023년도 소규모 사업장 방지시설 설치지원 보조금 지급 대상자로 신청합니다. 2023. . . 신청인 (서명 또는 인) 부산광역시장 귀하
※ 구비서류 1. 사업자 등록증 사본 1부. 2. 중소기업확인서(중소벤처기업부 발행) 1부. 3. 저녹스버너 인정검사 성적서 사본 1부. 4. 사후관리검사 이행 동의서(양식 참조) 1부. 5. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 1부. 6. 이행확인서 1부. 7. 보조금 반납 확약서 1부.

【구비서류 4】

사후관리검사 이행 동의서

저녹스버너 설치 익년부터 7년간 질소산화물 저감효율 유지 여부를 확인하기 위하여 한국환경공단에서 실시하는 저녹스버너 설치지원사업 사후관리검사에 대해 적극 협조할 것을 동의합니다.

2023.   .   .

신청인                (인)

부산광역시장 귀하

【구비서류 5】

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보)신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보)중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년   월   일

기업명              (인)

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 동의하지 않을 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 원활하지 않을 수 있습니다.

【구비서류 6】

이 행 확 인 서

사업장명
주 소
대표자 성명	(인) (☎ : )

상기 본인은 「소규모 사업장 방지시설 설치 지원사업」에 참여함에 있어 다음 각 호에 위배되거나 기타 보조금 승인 조건에 위배될 경우에는 승인내용이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠으며,

특히, “가호”, “다호”, “라호”에 해당하는 때에는 보조금 전액 반환과 향후 10년간 보조금 지원제한, “나호”에 해당하는 때에는 보조금의 전부 또는 일부를 반환할 것과 미이행 시에는 「보조금 관리에 관한 법률」 제33조의3에 따라 국세징수의 예로 강제 징수됨을 확인합니다.

가. 보조금 교부 조건에 위배하였을 때

나. 보조금 교부 목적 사업의 전부 또는 일부를 정지하였을 때

다. 허위 또는 부당한 방법으로 보조금을 교부 받은 때

라. 그 밖에 교부사업과 관련하여 행정기관의 시정지시에 불응하거나 검사의 방해 또는 거부, 허위보고 등 보조사업을 성실히 수행하지 아니한다고 인정되는 경우

※ “나호”의 경우 보조금 반환액：설치 후 3년 이내 방지시설의 전부 또는 일부를 정지하였을 때는 기간별로 보조금을 반환하여야 함(방지시설 사용기간별 보조금 지원금액 회수기준 참고)

2023년     월     일

대 표 자                    (인)

부산광역시장 귀하

【구비서류 7】

보조금 반납 확약서

사업장명
주 소
대표자 성명	(인)
생년월일	년 월 일

상기 본인은 사업장의 폐업, 이전 등으로 소규모 방지시설 설치 보조금을 지원받은 방지시설을 미 가동하게 된 경우에는 아래 방지시설 사용기간의 보조금 반납율에 따라 사유 발생일로부터 3개월 이내에 지원받은 보조금을 반납할 것을 확약합니다

< 방지시설 사용기간별 반납율 >

방지시설 사용기간	보조금 반납율
3개월 미만	80%
3개월 이상 6개월 미만	70%
6개월 이상 12개월 미만	60%
12개월 이상 18개월 미만	50%
18개월 이상 24개월 미만	40%
24개월 이상 30개월 미만	30%
30개월 이상 36개월 미만	20%

1. 방지시설 사용기간은 배출시설 및 방지시설 가동개시 신고서 상의 가동개시(예정)일 및 세무서 등에 제출한 폐업 신고일 또는 폐업 확인일 등을 기준으로 산정

2. 월 수 산정이후 잔여 일자가 15일 이상인 경우에는 1개월을 더하고, 15일 미만인 경우에는 월 수 산정에 반영하지 않음.

【서식 11】

보조금 지급 신청서

신청인	배출업체	① 상호(사업장 명칭)
		② 성명(대표자)
		③ 사업장 소재지			(전화번호: )
	공사업체	④ 상호(사업장 명칭)								대표자
		⑤ 소재지								전 화 팩 스
방지시설 등 설치내역	⑥ 관련 대기배출시설								⑦ 방지시설 설치내역
	대 기 배출시설명			규 격			수 량		방지시설명 (저감방법)		시설용량			수량
	보일러,								연조조절에 의한 시설
설치기간 및 개선 효과	⑨ 방지시설 등 설치기간					2023. . . ∼ 2023. . . (공사 소요기간 : 개월 일)
	⑩ 방지시설 연소농도		오염물질명			50 ± 5% 부하					100 ± 5% 부하
			NOx
			CO
신청 내용	⑪ 총 사업비							⑬ 보조금(선금) 신청액
	⑫ 보조금 사업비							⑭ 보조금(잔금) 신청액
위와 같이 소규모 사업장 방지시설(저녹스버너) 설치 지원사업 보조금을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (인) 부산광역시장 귀하
※ 구비서류 1. 저녹스버너 설치 사업비 산출내역 1부. 2. 대기배출시설 설치 허가(신고)증 사본(방지시설 설치 후) 1부.(저녹스버너가 대기배출시설의 방지시설인 경우) 3. 사업장 위치도 1부. 4. 저녹스버너 설치 공사 전, 공사 중 및 공사완료 사진 1부. 5. 통장 사본 1부. 6. 세금계산서 1부.

【구비서류 3】

사업장 위치도
업 체 명		대 표 자 명
본 사 연 락 처	☏	팩 스
사 업 장 주 소
사 업 장 연 락 처	☏	팩 스
담 당 자 연 락 처	☏	핸 드 폰
<약 도> (다음-지도 등 활용)